신부들께 드리는 ｢죽음이 임박한 시기의 연명의료 결정에 관한 서울대교구 생명위원회의 입장｣에 관한 해설

안녕하십니까?

저희 생명위원회에서는 지난 7월31일 국가생명윤리심의위원회가 내놓은 ｢연명의료의 환자결정권 제도화 권고안｣에 대한 간략한 논평으로 ｢죽음이 임박한 시기의 연명의료 결정에 관한 서울대교구 생명위원회의 입장｣을 교구장님의 담화문과 함께 발표하고자 합니다.

이에 본 위원회는 신부님들께서 교회의 입장을 숙지하시고 교우들에게도 잘 전달하실 수 있도록 이해를 돕고자 해설문을 만들었습니다.

연명의료 결정이란

죽음이 임박한 환자에게 어떤 의료처치나 수단을 사용할 것인지 여부에 관한 결정을 가리킵니다.

배경

1997년 소위 ‘보라매 병원 사건’에서 의사가 보호자의 요청으로 환자를 퇴원시키고 인공호흡기를 떼어 환자가 사망하게 된 후 검찰로부터 기소되어 법원에서 살인방조죄로 유죄판결을 받았습니다. 이 사건 이후 많은 의사들이 법적 처벌을 우려하여 죽음이 임박한 환자라도 퇴원시키지 않으려 하며, 그 적절성과 필요성 여부에 관계 없이 심폐소생술과 인공호흡기를 사용하려는 경향이 나타났습니다.

지난 해부터 논의 되어 온 소위 ‘무의미한 연명치료 중단 제도화’ 혹은 ‘연명의료 환자결정권 제도화’란 이와 같은 의료계의 그릇된 경향을 바로잡자는 취지에서 시작된 논의입니다.

권고안의 골자

⑴ 연명의료 결정의 대상이 되는 환자를 ‘회생 가능성이 없고 원인치료에 반응하지 않으며 급속도로 악화하는, 즉 임종 과정의 환자’라고 규정하였으며, 이를 1명의 담당의사와 1명의 해당분야 전문의가 함께 판단하도록 하였습니다.

⑵ 대상이 되는 의료수단을 ‘인공호흡기, 심폐소생술 등 전문적인 의학 지식과 기술, 장비가 필요한 특수연명의료’로 제한하였습니다.

⑶ 연명의료 결정을 내릴 때 ① 환자의 명시적 의사표명이 있는 경우 담당의사가 그것을 확인하여 결정하며, ② 만일 환자의 명시적 의사표명이 없는 경우 과거에 표명했던 의사표시를 환자 가족의 진술이나 환자가 작성해 둔 문서를 통해 추정하여 결정하며, ③ 환자의 의사표시가 전혀 없었거나 결정이 어려운 경우 병원윤리위원회가 결정하도록 하였습니다.

1. 가톨릭 교회는 죽음이 임박한 환자에게 무익하고 불필요한 처치나 의료수단을 사용하지 않는 것이 마땅하다는데 이견이 없습니다.

의료란 환자의 질병상태를 알고 그에 적합한 의료처치를 분별하여 적절히 시행하는 것입니다. 그것은 의료적 관점에서나 윤리적 관점에서 마땅히 지켜야 할 의료의 기본 모습입니다. 이런 의미에서, 죽음이 임박한 환자에게 무익하고 불필요한 처치나 의료수단을 사용하지 않는 것은 마땅한 일일 것입니다.

연명치료 중단, 혹은 연명의료 결정이란 바로 이것입니다. 가령, 인공호흡기나 심폐소생술 등은 환자의 상태를 보아 더 이상 환자에게 유익하지 못하다고 판단될 경우 그것을 사용하지 않을 수 있을 것입니다.

그런데 의료수단의 무익함과 불필요함을 판단하는 일차적인 기준은 환자의 상태에 의거한 의학적 기준이라야 합니다. 왜냐 하면, 모든 의료행위는 일차적으로 의학적 소견을 바탕으로 하는 것이며, 이를 위해 담당의사는 의학 지식을 갖추고 각 환자의 상태를 잘 알아야 하기 때문입니다. 다시 말해, 연명치료 중단, 혹은 연명의료 결정은 담당의사의 의학적 소견을 바탕으로 내려져야 합니다. 만일, 반대로 담당의사의 의학적 소견이 없이, 환자나 보호자가 임의로 어떤 처치를 무의미하다고 간주하여 그것을 중단하도록 담당의사에게 일방적으로 요구한다면, 그것은 바람직하지 못할 것입니다.

2. 그러나 연명의료 결정 논의에서 가장 우려되는 부분은 바로 안락사 허용의 위험입니다.

현재 공개적으로나 명시적으로 안락사를 지지하는 사람은 별로 없습니다. 그리고 환자에게 독성 물질을 투여하여 환자를 죽이는 행위를 반대하는 데는 별다른 이견이 없는 것으로 보입니다.

그러나 ‘무의미하다’는 이유로, 혹은 ‘환자의 고통을 덜어주자’는 이유로 환자에게 필요한 처치를 하지 않아 환자를 죽게 하는 데에는 찬성하는 목소리가 있는 것이 사실입니다. 그 대표적인 경우가 영양과 수분 공급을 중단하여 환자를 죽게 하는 것입니다. 하지만 비록 ‘환자의 고통을 덜어주자’는 자비심에서 비롯되었다 할지라도 그 행위는 환자를 영양부족, 수분부족으로 죽게 만드는 것으로서 매우 부당한 일입니다. 적극적인 행위를 통해서든 부작위(반드시 해야 할 조치를 하지 않음으로서)를 통해서든 환자를 의도적으로 죽게 하는 행위는 모두 안락사이며, 이것은 어떤 경우에도 용인될 수 없습니다.

이번 권고안에서 연명의료 결정의 대상 환자와 대상 의료를 엄격하게 규정한 것은 매우 다행스러운 일입니다. 그리하여 죽음이 임박하지 않은 환자가 대상에 포함되지 않을 수 있게 되었고 영양과 수분 공급 등 기본적인 돌봄이 마지막 순간까지 제공되도록 규정되어, 본 위원회가 가장 관심을 가진 부분의 우려는 일단 완화되었습니다. 그러나 이 대상 범위가 의료현장에서 부당하게 확대 적용되거나, 이 권고안이 법조문으로 옮겨지는 과정에서 확대 규정되는 일은 없어야 할 것이며, 이 점에대해 본 위원회는 계속해서 주시할 것입니다.

따라서 연명치료 중단, 혹은 연명의료 결정은 ‘환자를 돌아가시게 하자’는 결정이 아니라 ‘환자에게 무익하고 불필요한 것을 하지 말자’는 결정이어야 합니다. 환자가 마지막 순간까지 필요로 하는 영양/수분 공급 등 기본적인 돌봄을 중단하여 환자의 죽음을 인위적으로 앞당기는 결정이 되어서는 안 됩니다. 환자에게 불필요한 것을 하지 않으면서 마지막 순간까지 필요한 돌봄을 제공해 드리고 돌봐드리는 것이 필요합니다.

덧붙일 것은 현재 통용되는 ‘존엄사’라는 말을 사용하지 않는 것이 좋겠습니다. 모든 환자는 인간의 존엄성을 존중받는 가운데 평화로운 죽음을 맞이할 권리가 있습니다. 그러나 현재 사용되는 ‘존엄사’는 사실상 안락사의 다른 말로 사용되고 있습니다. 즉 안락사의 윤리적 의미를 중화시키거나 숨기려는 의도로 ‘존엄사’가 사용되는 것입니다.

3. 여기서 간과할 수 없는 것은 환자와 가족들에 대한 사회적 지원과 돌봄입니다.

죽음이 임박한 환자를 돌보는 가족과 주위 사람들의 경제적 부담과 수고는 분명 교회가 관심을 기울여야 할 부분입니다. 환자편에서 이따금 모든 치료를 거부하고 죽음을 재촉하려는 결정을 하는 경우가 있는데, 이때 많은 경우가 가족에게 부담을 주고 싶지 않다는 동기에서 비롯됩니다.

그러나 ‘이렇게 살아 있는 것이 더 이상 무슨 의미가 있는가’라는 생각에서 연명의료를 결정한다면 그것은 생명의 가치를 상실한 모습이라고 할 수 있습니다. 그런 생각 안에 살아 있음의 의미, 생명의 가치를 지키고자 하는 태도는 보이지 않습니다. 이것은 신체조건, 질병상태 등과 관계없이 인생의 어떤 순간에도 모든 사람은 존엄하고 생명이 귀하다는 우리의 기본 인식에 위배됩니다. 다른 사람에게 부담을 줄 뿐인 생명은 가치가 없다는, 효율성이 존엄성을 좌우하는 사고방식인 것입니다.

영양/수분 공급, 통증조절, 위생관리 등 기본적인 돌봄에 들어가는 비용은 대개 그렇게 크지 않습니다. 그리고 이런 기본적 돌봄마저도 경제적으로 유지하기 어려운 가정의 경우, 그 해결책은 환자를 인위적으로 죽게 하는 것이 아니라 사회가 그 가정을 돕고 돌보는 것에서 찾을 필요가 있습니다. 바로 그 때가 사회 일원으로서 서로를 돕는 연대의식과 사회 제도를 통해 약자를 지원하는 보조성이 필요한 때입니다.

4. 자기결정권에 대해서도 생각해 볼 필요가 있습니다.

오늘날 ‘자기결정권’은 매우 중요한 권리로 인식되고 있습니다. 각자가 심사숙고하여 내린 결정이라면, 그리고 그 내용이 타인에게 피해를 끼치는 것이 아니라면 그 결정을 존중해야 한다는 것입니다. 이런 개념은 특히 의료행위에서 종종 강조됩니다. 왜냐하면 의료행위는 환자의 몸에 대하여 이루어지는 관계로, 그 몸의 당사자인 환자의 결정이 무엇보다 중요하기 때문입니다. 연명치료 중단, 혹은 연명의료 결정에서도 환자의 자기결정권이 강조되어 어떤 의료처치를 받을 것인가 말 것인가를 환자 스스로가 결정하는 것이 필요하고 의료진과 보호자는 그 결정을 존중해야 한다고 말합니다.

분명 인간의 자유의지는 매우 중요한 부분이며 존중이 필요한 부분이지만, 자기결정권이 생명에 대한 책임보다 우선할 수는 없습니다. 그 첫째 이유는, 자유로운 결정이란 언제나 살아 있음을 전제로 하기 때문입니다. 즉 생명은 각 사람의 자유가 발휘되기 위한 보다 근본적인 조건에 해당하므로, 자유는 살아 있음을 바탕으로 그 한계 안에서 발휘될 수 있습니다. 타인의 생명을 해치는 일을 자유의 정당한 사용이 아니라 오히려 남용이라고 보듯이, 자신의 생명을 해치는 행위도 자유의 정당한 행사라고 보기 어렵습니다. 그렇다면 죽음이 임박한 환자라 할지라도, 자신의 생명을 인위적으로 종결시키려는 결정이라면 그것은 정당한 자기결정권의 행사라고 보기 어렵습니다. 더구나 그런 결정이 실현되기 위해서 의료진으로 하여금 그 결정을 실행하도록 요구한다면, 이때 의료진으로 하여금 인간 생명을 인위적으로 종결시키는 행위를 하도록 요구할 권리는 성립하지 않습니다.

5. 연명치료 중단, 연명의료 결정은 환자와 담당의사가 함께 내릴 필요가 있습니다.

현재 웰다잉 운동을 하는 여러 단체들이 죽음을 준비하는 과정으로서 ‘사전의료의향서’를 쓰도록 장려하고 저마다 만든 양식을 사람들에게 배포하고 있습니다. 교회 내에서도 노인 신자분들이 죽음을 준비하시고 인간다운 임종을 맞게 하기 위해 사전의료의향서 작성을 중요한 일로 간주하는 움직임도 보입니다. 마치 유언을 남겨놓듯이, 장차 의식불명 상태에 빠질 것을 대비해 자신에게 행할 의료행위에 대해서도 본인의 원의를 적어 문서로 남겨놓으라는 것입니다.

이런 움직임에 대해 서울대교구와 같이 대도시의 교우분들은 많은 관심을 가지시는 것 같습니다. 그 이유는 크게 두 가지입니다. 첫째, 중환자실 같은 곳에서 기계장치에 매달려 죽음을 기다리는 모습이 인간답지 못하다고 생각하기 때문입니다. 사랑하는 가족들에게 둘러싸여 평온히 죽음을 맞이하는 것은 모든 사람의 염원일 것입니다. 그런 염원이 실현되도록 의료가 도와주기를 바라고, 따라서 죽음이 임박한 상황에서 무익하고 불필요한 장비나 의료수단을 사용하지 말라는 바람입니다. 둘째, 인생의 마지막 순간에 가족들에게 부담을 주고 싶지 않다는 마음 때문입니다. 특히 자녀들이 자신 때문에 일상생활이나 경제적 측면에서 짐을 지는 모습을 보고 싶지 않은 것입니다. 그리하여 ‘깨끗하게’ 일찌감치 죽음을 맞이해 자녀들을 해방시켜주고 싶다는 마음일 것입니다.

이런 두 가지 마음은 자연스럽고 어느 정도는 정당한 바람이라고 할 수 있습니다. 그러나 그것을 실현하기 위한 모든 행위가 정당한 것은 아니라는 점도 기억할 필요가 있습니다. 그 한 사람의 생명을 의도적으로 종결시켜 죽게 하는 행위는 그 어떤 동기로도 정당화될 수 없는 부당한 것이며, 그런 행위를 타인에게 요구할 권리는 누구에게도 없는 것입니다. 따라서 자연스럽고 정당한 바람은 역시 윤리적으로 정당한 방식으로 실현될 필요가 있습니다.

따라서 연명의료의 지속이나 중단의 최종 결정은 환자와 담당의사가 함께 내릴 필요가 있으며, 만일 환자가 이미 의식불명 상태에 빠졌다면 보호자와 담당의사가 함께 대화하여 내리는 것이 필요합니다. 혹시 판단을 내리기 어려운 사안인 경우 병원윤리위원회의 도움을 받을 수도 있습니다. 그러나 이 경우, 영양과 수분 공급, 통증 조절 등 기본적인 돌봄은 마지막 순간까지 중단할 수 없으며, 이를 바탕으로 환자에게 무익하고 불필요한 것을 하지 않는다는 기본 원칙을 전제로 해야 할 것입니다.

건강할 때 작성한 사전의료의향서의 경우, 그 내용이 과연 실제 질병 상황에서 의학적으로 타당한지를 검토할 필요가 있습니다. 왜냐하면 그것은 환자의 실제상황을 고려할 수 없는 상황에서 작성되었기 때문입니다. 따라서 건강할 때 작성하는 사전의료의향서는 무익하고 불필요한 의료수단을 사용하지 말아달라는 원칙적인 수준에서 참고자료로서만 유효할 수 있습니다.

가장 바람직한 것은, 환자가 발병하여 질병상태를 알 때 담당의사와 함께 대화하며 향후 이루어질 연명의료나 처치에 대한 계획을 세우고 이를 문서로 적는 것입니다. 이를 통해 담당의사의 의학적 소견과 환자의 소망이 함께 고려되면서 적절한 결정을 내리기 위한 조건이 마련될 것입니다. 환자가 이미 의식불명 상태에 빠진 경우, 보호자가 담당의사와 함께 대화하며 앞서 말씀드린 것처럼 기본원칙을 전제로 하여 연명의료의 계획을 세우고 문서를 작성할 수 있을 것입니다.

2013년 8월 6일

서울대교구 생명위원회